案例分享丨百万意外险理赔遭拒

基本案情：

2020年3月，王某在某保险公司投保了一份“安心百分百两全保险”及“附加意外伤害医疗保险（A）”，包含了意外全残或身故保险及意外伤害医疗等险种，其中意外身故保险金为100万元，意外伤害医疗保险金额为1万元。被保险人为王某，受益人为王某女儿。

2025年8月，王某突然感到四肢无力，随后摔倒在地被送往医院救治。经检查后诊断为“脊柱骨折、脊髓损伤”，因伤势过重，王某当天即转往上级医院治疗，后进一步确诊为“创伤性截瘫、颈椎骨折”。虽经积极治疗，但王某仍不幸死亡。

事故发生后，王某女儿向保险公司申请理赔。保险公司却认为，王某死亡原因不明，其本身患有强直性脊柱炎、高血压、糖尿病等严重疾病，摔倒是因疾病所致，死亡是多种因素的共同作用，不属于保险合同约定的“意外伤害”，仅同意出于“人道主义”给付30%的意外身故保险金30万元，且要扣除社保已报销部分后赔付的700余元医疗险。

双方协商无果之下，王某女儿将保险公司告上法庭，要求保险公司支付剩余保险金70万元及医疗险7500余元。

法官裁判：

海宁法院审理后认为，本案争议焦点在于被保险人死亡原因认定及意外伤害医疗保险是否应扣除社保及自费部分金额。

关于王某的死亡原因，医院的治疗记录并未显示，王某的脊柱骨折、脊髓损伤、创伤性截瘫、颈椎骨折等症状，是因其自身疾病所致，结合诊断记录，法院认为王某摔倒导致其创伤及后续死亡具有合理性，符合案涉意外伤害保险赔付标准，保险公司应在保险范围内继续赔付70万元。

其次，案涉医疗险条款约定扣除社会医疗保险已报销部分，属于限缩赔偿范围的免责条款。保险公司未能举证证明已就该条款向投保人履行提示和明确说明义务，该条款对投保人不产生效力。

最终海宁法院一审判决保险公司支付王某女儿保险金70万元及医疗险7500余元。宣判后，保险公司向嘉兴中院提出上诉，嘉兴中院二审驳回上诉请求，维持一审原判。

法官说法：

对保险公司来说，免责条款不是拒赔的“挡箭牌”。保险公司在设计保险产品、订立保险合同时，应当严格履行对免责条款的提示和明确说明义务，以加粗、标红、特殊符号等显著方式提醒投保人注意，并对条款含义及法律后果作出常人能够理解的解释。特别是在电子投保场景下，应优化投保流程，完善提示说明机制，并妥善保存履行义务的全程证据。保险的核心价值是风险保障，格式合同不能成为保险公司规避责任的工具。

投保人在购买保险时，应认真阅读合同条款，尤其是“责任免除”“免赔范围”“赔偿计算方式”等关键内容。对不理解的条款，应及时要求保险公司作出解释。同时，要增强证据意识，妥善保管投保单、保险条款、电子投保流程截图等材料，以便在发生纠纷时有效维权。

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